Федеральный орган исполнительной

                                      власти по интеллектуальной

                                      собственности

                                      Бережковская наб., 30, корп. 1

                                      Москва, Г-59, ГСП-5, 123995

                                      От ____________________________

                                      _______________________________

                                      _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество, если

                                       оно имеется, физического лица

                                       или наименование юридического

                                        лица, адрес для переписки)

                             ХОДАТАЙСТВО

Прошу  продлить  срок действия патента No. ___________ на изобретение,

относящееся к _______________________________________________________,

                         (лекарственному средству, пестициду,

                                     агрохимикату)

охарактеризованное в независимом пункте ____ формулы изобретения.

     Приложение:

                   ┌─┐

                   │ │ патент на изобретение;

                   └─┘

                   ┌─┐

                   │ │ заверенная    копия    официального   документа

                   └─┘ (заверенные   копии   официальных  документов),

                       предусмотренного  пунктом  7  Порядка продления

                       срока действия патента Российской Федерации  на

                       изобретение;

                   ┌─┐

                   │ │ доверенность на представительство.

                   └─┘

Подпись                           (Должность, печать)

                                  (рег. No. патентного поверенного __)

Дата